Quale salute per l’Africa?

a cura di Marzia Franzetti
(CUAMM-Medici con l’Africa- Padova)

Il problema della salute in Africa è così complesso, variegato e di portata generale, da rendere difficile ogni tipo di accostamento.
Marzia Franzetti del CUAMM-Medici con l’Africa(Padova), parte dall’endemica povertà a cui è legata la malnutrizione per fare una panoramica della situazione. Si va dalle comuni malattie infettive, ancora mortali, mentre da anni sono ormai debellate nei paesi occidentali, all’Aids che tormenta l’Africa in maniera impressionante.

Da quando, circa 20 anni fa, ho cominciato a appassionarmi e a occuparmi di cooperazione sanitaria internazionale, non ho mai sentito tanto parlare di Africa e dei problemi di salute in Africa come negli ultimi tempi: e oggi l'attenzione è rivolta soprattutto alla tragedia dell'Aids e alla questione dell'accesso ai farmaci.
È certamente un bene che se ne discuta e che l'opinione pubblica sia informata e si mobiliti, ma si può correre il rischio di avere una visione parziale del problema e di ritenere che le soluzioni siano semplici: per esempio molti potrebbero essere in buona fede convinti che, se le ditte farmaceutiche abbassassero il prezzo dei farmaci antiretrovirali, anche i soggetti Hiv positivi africani potrebbero facilmente curarsi.
Chi conosce un poco la realtà della stragrande maggioranza dei paesi dell'Africa sub-Sahariana sa che la questione è molto più complessa! In Africa si muore ancora per malattie banali e per situazioni che, nei nostri paesi, troverebbero immediatamente risposte adeguate e efficaci: perché? La causa è, da secoli, una sola e sempre quella: la povertà.

La povertà, principale causa delle malattie

Si è poveri e malnutriti e quindi le difese immunitarie sono ridotte.
Si è poveri e si vive in ambienti malsani, sovraffollati, dove l'acqua è scarsa, dove non ci sono misure di igiene ambientale e dove perciò le infezioni circolano e si trasmettono più facilmente.
Si è poveri e così, quando ci si ammala, non si riescono a raggiungere le strutture sanitarie: perchè sono poche, perchè sono lontane, perchè spesso sono troppo costose.
La diagnosi di malattia non si fa o si fa tardi e la terapia, se mai viene instaurata, arriva quando le complicanze si sono già manifestate e la situazione è difficilmente recuperabile.
Le categorie più vulnerabili, meno protette, più suscettibili di malattie e di morte nei Paesi in via di sviluppo sono, come è facilmente intuibile e noto, donne e bambini, che spesso arrivano a costituire il 60-70% della popolazione totale. Nel 2000 si sono avuti nel mondo ancora più di 10 milioni di decessi di bambini sotto i 5 anni, dei quali circa il 97-98% sono avvenuti nei paesi poveri del sud del mondo.
Le principali cause di mortalità sono state (e il quadro non si modifica da diversi anni): malattie respiratorie acute, diarree, morbillo, malaria, pertosse e problemi legati alla nascita e al periodo neonatale, così delicato. La malnutrizione rientra raramente fra le cause dirette di morte, ma è sempre presente come concausa: infatti i bimbi denutriti hanno scarse difese contro le infezioni e le malattie, si ammalano più facilmente e più gravemente, spesso hanno complicazioni e non raramente vanno incontro alla morte.
Se nei nostri paesi ci dobbiamo preoccupare dell'obesità dei nostri ragazzi, in Africa il 15% dei neonati è sottopeso e il 41% dei bambini sotto i 5 anni presenta un ritardo di crescita.

La malnutrizione

Una nutrizione non adeguata non favorisce soltanto l'insorgenza di malattie: provoca ripercussioni sullo sviluppo globale dell'individuo. In particolare una nutrizione insufficiente e incompleta nelle prime epoche della vita può compromettere lo sviluppo del sistema nervoso, che si completa entro l'età di 2 anni e poi non può più recuperare adeguatamente.
A causa della malnutrizione, quindi, potremo avere una popolazione adulta indebolita, meno efficiente, meno produttiva e tutto questo non potrà certo favorire la crescita di un paese!
Sappiamo che, nella stragrande maggioranza dei paesi africani, le femmine sono discriminate rispetto ai maschi e hanno meno accesso alle pur poche risorse disponibili: questo significa meno cibo, meno diritto all'istruzione, più lavoro... fin dalla più tenera età.
Tutto ciò si ripercuote sulla futura donna e, soprattutto, sulla futura madre: una donna malnutrita e non istruita darà alla luce bambini sotto peso, non potrà allattare per un tempo sufficiente, non sarà in grado di accudire i figli in modo adeguato.
Sappiamo inoltre che anche oggi, nei Paesi poveri, si può facilmente morire per mettere al mondo un figlio: sono ancora più di mezzo milione all'anno le donne che perdono la vita per motivi legati alla gravidanza e al parto e di queste oltre il 99% vive nel sud del mondo.

“Salute per tutti”.
Un miraggio ancora lontano

È facile, a questo punto, concludere che i problemi di salute dei Paesi in via di sviluppo non sempre derivano da cause "sanitarie" e, quindi, spesso non hanno risposte "mediche". Le prime risposte sono: accesso all'acqua, al cibo, all'energia, all'istruzione, una migliore situazione ambientale e una rete di trasporti efficiente.
Solo una parte spetta dunque ai servizi sanitari veri e propri, ma è comunque una parte importante: se la popolazione potesse contare su una rete di strutture sanitarie anche molto semplici, ma vicino a casa e in grado di affrontare, sia pur con pochi mezzi e farmaci essenziali, le malattie più comuni, prima che possano complicarsi e diventare irrisolvibili, la "salute per tutti" non sarebbe un miraggio ancora così lontano!
È questo il principio della Primary Health Care: un'assistenza sanitaria di base universalmente accessibile, basata sulla partecipazione della comunità, che utilizza tecnologie appropriate e non sofisticate, a un costo accettabile anche per una popolazione povera. Non servirebbero dunque ospedali super attrezzati e medici specialisti ovunque. Per affrontare e risolvere i problemi più comuni basterebbero piccole unità sanitarie e personale infermieristico adeguatamente preparato... eppure in Africa sono obiettivi ancora lontani.
Un aspetto che, molte volte, non viene considerato come meriterebbe è quello della disabilità: non è facile neppure nei nostri paesi vivere da ciechi, con un arto amputato, con le deformità dovute alla poliomielite, ma in Africa diventa un vero dramma! E i disabili sono tanti, troppi: conseguenze di incidenti stradali, infezioni ossee e articolari che non possono essere adeguatamente trattate, lebbra, poliomielite e, in molti paesi ancora, i traumi dovuti alla guerra colpiscono un esercito silenzioso di uomini, donne e bambini che diventano un peso enorme per se stessi e per la società. È vero che abbiamo detto che non servono specialisti ovunque, ma un solo ortopedico ogni 3 milioni di abitanti è davvero troppo poco.
In Africa sono molto più numerose anche le probabilità di perdere precocemente la vista: oltre ai traumi e agli incidenti non trattati adeguatamente, ci sono diverse malattie che provocano la cecità come le filariasi, il tracoma, la cataratta. Anche qui il rapporto fra oculisti e popolazione è drammatico: uno specialista ogni milione di abitanti.

Aids: nuovo flagello

A tutti i mali cronici dell'Africa, negli ultimi 10-15 anni si è aggiunto un nuovo flagello: l'Aids. Dei 36,1 milioni di casi di Hiv/Aids stimati dall'Oms viventi nel mondo alla fine del 2000, circa 25,3 milioni appartengono all'Africa sub-Sahariana.
"Una tragedia di proporzioni senza precedenti si sta consumando in Africa. L'Aids sta causando più morti della somma totale delle vittime di tutte le guerre, carestie, inondazioni, malattie. L'Aids sta avendo un effetto devastante sulle famiglie, sulle comunità, sulle società e sulle economie. Decenni sono stati tagliati dalla speranza di vita della popolazione e la mortalità infantile è destinata a raddoppiare nei paesi più colpiti. L'Aids è veramente un disastro: sta spazzando via i progressi dello sviluppo fatti negli ultimi decenni e sta sabotando il futuro dell'Africa". Penso che queste parole, pronunciate da uno dei più autorevoli protagonisti della recente storia africana, Nelson Mandela, si commentino da sole.
L'infezione da Hiv, per ragioni che non staremo a analizzare qui e che in parte non sono ancora chiare, si è diffusa nell'Africa sub-Sahariana rapidamente e capillarmente, riuscendo a interessare in molti paesi fino al 15-20% e più della popolazione. Ma l'Aids, la malattia che deriva dall'infezione da Hiv, non uccide gli anziani, uccide soprattutto i giovani adulti e i bimbi piccoli, che possono acquisire l'infezione dalla madre e sviluppare la mortale malattia in breve tempo.
Così scompare la fascia della popolazione più attiva e produttiva; restano gli anziani, i bambini che riescono a sopravvivere e i ragazzi, non ancora contagiati, che devono spesso prendersi cura dei genitori malati e dei fratelli più piccoli. Grazie all'Aids l'Africa sta conoscendo il nuovo fenomeno degli orfani: nella famiglia allargata tradizionale il bimbo che perdeva uno o entrambi i genitori naturali, trovava subito un padre e una madre sostitutivi, pronti a prendersi cura di lui.
Ora i genitori, quelli veri e quelli potenziali, muoiono di Aids e i bimbi sono accuditi dai nonni, nella migliore delle ipotesi, o vengono affidati agli orfanotrofi.
I servizi sanitari, già scarsi e insufficienti, come abbiamo visto, sono stati schiacciati dall'ondata epidemica dell'Aids e questa, a sua volta, si è resa responsabile di un'ulteriore erosione delle già scarse risorse disponibili. Gli ospedali sono strapieni e per la maggior parte si tratta di malati terminali di Aids in attesa di morire, il personale è sovraccarico di lavoro, senza contare che anche molti medici e operatori sanitari locali sono stati, a loro volta, falcidiati dalla malattia.
Molto hanno già fatto e stanno facendo i governi e i responsabili della Sanità dei paesi più colpiti per arginare l'epidemia tramite misure di prevenzione, soprattutto mirando all'educazione sanitaria dei giovani e delle categorie più a rischio, al controllo delle malattie sessualmente trasmesse in generale, a trasfusioni sicure: alcuni risultati incoraggianti cominciano a vedersi e, in alcune zone, il numero di nuove infezioni si è stabilizzato o è addirittura diminuito.
Molto poco finora si è potuto invece fare per la cura dei pazienti con Aids, sia dal punto di vista del trattamento delle gravi infezioni che si determinano nel corso della malattia, che dal punto di vista della terapia dell'infezione stessa da Hiv. Già i farmaci per trattare le complicanze dell'Aids sono piuttosto costosi e non facilmente reperibili in Africa, ma le terapie antiretrovirali, in grado cioè di tenere sotto controllo il virus Hiv e bloccare o almeno rallentare l'evoluzione della malattia, sono addirittura inaccessibili per la stragrande maggioranza degli africani.

Il problema dei farmaci

E veniamo quindi alla questione dei farmaci, un altro dei gravi problemi dei sistemi sanitari africani. La maggior parte delle patologie che ancora uccidono milioni di persone all'anno (polmoniti, diarree, malaria, tubercolosi, per esempio) sarebbero curabili con farmaci semplici, efficaci, poco costosi.
Ma anche questi scarseggiano. Si stima che nella grande torta del mercato mondiale di medicinali, pari circa a 406 miliardi di dollari, l'Africa del 2002 coprirà un irrisorio e insignificante 1%.
Su 1233 nuovi farmaci immessi sul mercato negli ultimi 25 anni, solo 13 hanno un'indicazione per le malattie tropicali che ancora affliggono centinaia di milioni di persone, mentre il 90% degli investimenti per la ricerca e lo sviluppo di nuove terapie va a beneficio di neppure il 10% della popolazione mondiale.
Tutto questo non è accettabile: non è accettabile che all'inizio del 3° millennio ci siano nazioni africane che possono permettersi di spendere soltanto 10-15 dollari all'anno per la salute di ogni singolo cittadino! Con tale cifra come è pensabile che si possa provvedere ai malati di Aids una terapia che in Italia costa circa 2 milioni di lire al mese pro capite? Dobbiamo comunque essere consapevoli che non è solo un problema di costi: se improvvisamente domani i farmaci per la cura dei pazienti sieropositivi fossero messi a disposizione addirittura gratuitamente, molti paesi non avrebbero le strutture sanitarie, i laboratori, il personale necessari per assicurare una regolare distribuzione dei farmaci e il loro corretto utilizzo.

Quale collaborazione sanitaria? L’esperienza del CUAMM-Medici con l’Africa

La salute di una popolazione dunque dipende da fattori molteplici e complessi, fra i quali i medici e i farmaci giocano un ruolo importante, ma limitato. Di tutto questo bisogna essere consapevoli se ci si vuole impegnare nella cooperazione sanitaria con i paesi poveri: la salute verrà raggiunta solo se tutte le componenti dello sviluppo porteranno il loro contributo e sapranno integrarsi fra loro in modo armonico.
Chiarito tutto questo, esiste la possibilità di intervenire concretamente nelle drammatiche realtà sanitarie della maggior parte di questi paesi, sviluppando progetti di "cooperazione sanitaria": due parole che richiedono una spiegazione un po' più approfondita. Dove si va a fare cooperazione? A fare cosa? Con quali obiettivi?
La cooperazione sanitaria ha due modelli principali di riferimento: si possono fare interventi di emergenza o progetti di sviluppo. Gli interventi di emergenza si attuano in situazioni di crisi (guerre, carestie, movimenti di rifugiati ecc), con l'obiettivo principale di rispondere ai bisogni vitali più urgenti delle persone, a prescindere dal contesto politico e sociale in cui si opera. Richiedono un grande apparato organizzativo, in grado di rispondere in modo efficiente e immediato, e di solito sono di breve durata. Aprono la strada ai successivi progetti di sviluppo.
Gli interventi di collaborazione allo sviluppo e di sostegno ai sistemi sanitari locali sono invece interventi a medio-lungo termine, che richiedono un apporto continuativo di risorse umane e finanziarie e nei quali una componente fondamentale è la formazione del personale locale, che è la vera garanzia di continuità.
In questo contesto opera anche il CUAMM-Medici con l’Africa- Organizzazione non governativa padovana, nato come Collegio universitario aspiranti medici e missionari - dedicandosi all'emergenza solo quando si verificano situazioni critiche nelle aree dove già è presente (ad esempio, il genocidio del Rwanda nel 1994 o le catastrofiche alluvioni in Mozambico nel 2000).
Per tradizione e formazione, tuttavia, il CUAMM-Medici con l’Africa lavora su progetti di sviluppo a lunga distanza, costruendo e riabilitando le strutture sanitarie, preoccupandosi di formare medici e infermieri locali, impostando insieme a loro i progetti perché questi rispondano a bisogni sentiti dalla popolazione e perché la gente si senta protagonista della propria salute.
I medici CUAMM-Medici con l’Africa lavorano in ospedali rurali e nelle periferie delle città, occupandosi con particolare attenzione delle fasce più deboli e vulnerabili - mamme e bambini -, sostenendo gli interventi di sanità pubblica e di prevenzione. Partecipano ai programmi nazionali di controllo delle grandi endemie, come la malaria, la tubercolosi, la lebbra, la malattia del sonno. In Etiopia, in Tanzania, in Uganda, in Kenya il CUAMM-Medici con l’Africa porta avanti progetti specialistici di ortopedia e di oculistica.
Fin dall'esordio dell'epidemia dell'Aids, il CUAMM-Medici con l’Africa ha espresso il proprio lavoro, fissando come priorità nei programmi il controllo dell'infezione da Hiv. Attualmente in Tanzania si sta organizzando un progetto mirato per l'assistenza domiciliare ai malati di Aids e il controllo dell'infezione da madre a bambino.
Con lo stile dell'accompagnamento, i medici CUAMM-Medici con l’Africa lavorano a fianco degli africani, considerando un privilegio la collaborazione con loro, il sostegno discreto. Convinti che, nella cooperazione, tutti gli interventi vadano comunque concepiti come temporanei, orientati a risultati sostenibili con risorse locali e non debbano mai diventare imposizione di modelli estranei o fonte di ulteriore dipendenza. Julius Nyerere, affettuosamente chiamato dalla sua gente "il maestro", presidente e "padre" della Tanzania e del socialismo africano, affermava: "Lo sviluppo porta alla libertà solo se è lo sviluppo della gente".
Un popolo non può essere sviluppato da altri, può soltanto svilupparsi da sè, prendendo le proprie decisioni, nella piena partecipazione alla vita della comunità.
Il CUAMM-Medici con l’Africa in questo senso ha scelto semplicemente di fare un pezzo di strada insieme alla gente dell'Africa più povera e martoriata, finchè tale aiuto sarà utile e gradito. E se e quando della cooperazione non ci sarà più bisogno, rimane la convinzione che di questa esperienza - lunga più di 50 anni - resterà un grande valore: la reciproca conoscenza tra paesi e culture diversi, un arricchimento per tutti, uno scambio alla pari, in quel "dialogo di civiltà" che sognava già Papa Paolo VI nella sua Enciclica " Populorum Progressio".